Altersabhängige Makula-Degeneration

Die Altersabhängige - oder auch altersbedingte - Makula-Degeneration (AMD) ist eine andauernde (chronische) Netzhauterkrankung. In ihrem fortschreitenden (progredienten) Verlauf wird das „erkennende“ Sehen in der Mitte des Gesichtsfelds durch einen Verlust an Sehschärfe mehr und mehr beeinträchtigt. Die Betroffenen verlieren nach und nach u. A. die Fähigkeit, Geschriebenes, Gesichter und Objekte scharf zu sehen und zu erkennen. Die Krankheitsbezeichnung bringt zum Ausdruck, dass die Lichtsinneszellen im Bereich des scharfen Sehens, der Makula, von Schädigung und Untergang (Degeneration) betroffen sind und dass die Erkrankung vorwiegend jenseits des fünfzigsten Lebensjahres auftritt und somit als altersabhängig gilt. Neben der AMD gibt es zahlreiche weitere Formen der Makula-Degeneration, so beispielsweise die Gruppe der juvenilen Makuladystrophien. Die AMD ist derzeit nicht heilbar, da noch kein Verfahren bekannt ist, abgestorbene Lichtsinneszellen durch Neue zu ersetzen. Die sogenannte „feuchte“ Form der AMD lässt sich jedoch behandeln, wodurch in frühen Krankheitsstadien unter Umständen eine vorübergehende Verbesserung der Sehfähigkeit erreicht und allgemein das Fortschreiten der Sehverschlechterung verzögert werden kann. Für das Auftreten einer AMD spielen neben dem Alter auch genetische Faktoren, Umweltbedingungen und der Lebensstil (vor Allem das Rauchen) eine Rolle.

Ursachen

Nicht nur der Organismus als Ganzes, sondern jede einzelne Körperzelle hat einen Stoffwechsel. Das gilt insbesondere auch für die lichtempfindlichen Sinneszellen der Augen, die Photorezeptoren, die auf der lichtabgewandten und damit hinteren Seite der Netzhaut liegen. Der Stoffwechsel der Photorezeptoren funktioniert nur dank folgender drei Unterstützungsstrukturen die noch weiter hinten im Auge liegen:

• Retinales Pigmentepithel (RPE): Eine Schicht zur Netzhaut gehörenden (retinalen) mit Farbstoffen ausgestatteten (pigmentierten) Deckgewebes (Epithel). Es liegt direkt hinter den Lichtsinneszellen und bildet die hintere Außenseite der Netzhaut. Das RPE regelt den Abtransport der Abfallprodukte des Sehzell-Stoffwechsels;
• Aderhaut: Sie liegt noch hinter der Netzhaut und versorgt die Lichtsinneszellen mit Nährstoffen;
• Bruch'sche Membran: Sie bildet die Trennschicht zwischen RPE und Aderhaut.

Funktioniert die „Müllbeseitigung“ des RPE nicht mehr, lagern sich die Abbauprodukte der Lichtsinneszellen dort ab. Die Photorezeptoren werden nicht mehr ausreichend mit Nährstoffen versorgt, was zu ihrer Schädigung und schließlich zu ihrem Absterben führt.

Formen und Verläufe

Das Frühstadium der AMD führt noch zu keiner wahrnehmbaren Sehverschlechterung. Nur der Augenarzt erkennt die Erkrankung anhand der sogenannten Drusen. Anschaulich gesprochen sind dies „Müllhalden“ von Stoffwechselabfällen der Sehzellen, die sich unterhalb der Netzhaut ablagern.

Im weiteren Krankheitsverlauf sind die „trockene“ und die „feuchte“ Form der AMD zu unterscheiden:

• Bei der weitaus häufiger vorkommenden trockenen Form führt die Stoffwechselstörung der Makula zum Absterben von Sehzellen - zunächst in verschiedenen eng umgrenzten Regionen. Dadurch entstehen viele kleinere Ausfälle des mittig gelegenen (zentralen) Gesichtsfelds. Werden die geschädigten Stellen immer zahlreicher und größer, fällt schließlich das gesamte zentrale Gesichtsfeld aus, wodurch „erkennendes“ Sehen kaum mehr möglich ist.
• bei etwa 10-15 % der Patient*innen überlagert sich der trockenen Form der AMD die sogenannte feuchte Form. Dabei bildet die Aderhaut als Reaktion auf den gestörten Makula-Stoffwechsel neue Blutgefäße aus. Im Gegensatz zu den dort von Natur aus vorkommenden Gefäßen sind die Neuen allerdings porös, wodurch Gewebsflüssigkeit und Blut aus ihnen austritt. Dies führt zu Entzündungen, Blutungen und Narbenbildung hinter und in der Netzhaut. Ohne Behandlung schreitet deshalb der Sehverlust bei der feuchten Form schneller voran als bei der Trockenen.

Die Rolle der Makula beim Sehvorgang

Die Makula („gelber Fleck“) ist die Region des scharfen Sehens und bildet die mittig (zentral) gelegene Region der Netzhaut. Zu den Randbereichen (der Peripherie) hin nimmt die natürliche Sehschärfe des Auges ab. Die Leistungsfähigkeit der Netzhaut hängt von zwei Faktoren ab:

1. Wie viele Sehzellen in der betrachteten Netzhautregion vorhanden sind: Je höher die Sehzellendichte, um so detailreicher (hochauflösender) das Sehen.
2. Welche Art von Sehzellen in der betrachteten Netzhautregion vorhanden sind: Der Mensch verfügt über die beiden Sehzell-Typen Zapfen und Stäbchen. Während die Zapfen vor Allem für das Sehen von Farben und Details zuständig und bei hellem Tageslicht aktiv sind, vermitteln die Stäbchen die Wahrnehmung von Helligkeit, Kontrast sowie von Bewegung und arbeiten bei dunkleren Lichtverhältnissen, insbesondere in der Dämmerung.

In der Makula ist einerseits von allen Netzhautstellen die Sehzellendichte am Höchsten, andererseits befinden sich dort fast ausschließlich die für das Detail- und Farbsehen verantwortlichen Zapfen.

Beim Anschauen eines Objekts wird das Auge so bewegt, dass das Bild des fixierten Gegenstands direkt in die Makula fällt und so schnellstmöglich erkannt werden kann. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Makula für das „erkennende Sehen“, die Netzhaut-Peripherie für das „orientierende Sehen“ zuständig ist.

Symptome und Auswirkungen auf das Sehvermögen

Wie bei allen anderen Augenerkrankungen gilt: Die Auswirkungen der AMD auf das Sehvermögen sind von Mensch zu Mensch verschieden und abhängig von Schwere, Form und Verlauf. Folgende funktionelle Sehbeeinträchtigungen sind für die AMD charakteristisch:

• Zu den ersten Anzeichen gehört, dass gerade Linien und rechtwinklige kreuz- und gitterartige Strukturen wie etwa die Kacheln einer Wand verzerrt bzw. wellig erscheinen.
• Kommt es zu ersten eng umgrenzten Gesichtsfeldausfällen, „flimmern“ Details betrachteter Gegenstände oder „verschwimmen“ bzw. „verschwinden“ für kurze Zeit und „tauchen dann wieder auf“. In diesem Stadium werden erste Einschränkungen beim Lesen und Autofahren bemerkt.
• Blendungsempfindlichkeit: Mit fortschreitender AMD büßt das Auge mehr und mehr Sehzellen vom Typ der farbtüchtigen Zapfen ein. Die verbleibenden Stäbchen sind um ein vielfaches lichtempfindlicher als die Zapfen und werden vor Allem bei hellem Sonnenschein und Gegenlicht regelmäßig überreizt - eine betroffene Person fühlt sich geblendet.
• Die Anpassung der Augen an geänderte Lichtverhältnisse (die hell-dunkel-Adaptation) dauert länger.
• Mit abnehmender Sehschärfe werden nicht nur Gegenstände zunehmend schlechter gesehen, sondern auch Gesichter und Silhouetten von Personen nicht mehr erkannt, während gleichzeitig die räumliche Orientierung noch problemlos möglich ist und die Betroffenen sich ohne Hilfsmittel wie Blindenlangstock oder Führhund bewegen. Für Mitmenschen ist die vorhandene Seheinschränkung deshalb oft nicht sichtbar. Bei Begegnungen erkennen die Betroffenen ihre Arbeitskollegen und Bekannte häufig nicht und gehen deshalb grußlos an ihnen vorüber oder erwidern Freundschaftsgesten nicht. Entsprechend gelten sie dann zu unrecht als schusselig, Arrogant oder unfreundlich. Missverständnisse und zunehmende soziale Isolation können die Folge sein.
• Hat die AMD das komplette zentrale Gesichtsfeld erfasst, verschwinden kleinere Gegenstände, sobald sie auf die gewohnte Art angeblickt werden. Um Dinge nach Möglichkeit noch erkennen zu können, müssen die Betroffenen „an ihnen vorbeischauen“ (exzentrisch fixieren), damit das Abbild auf die Randbereiche der Netzhaut fällt. Im Viez-a-Viez-Kontakt kann dies von den Gesprächspartnern als „schief angucken“ fehlgedeutet werden und ebenfalls zu negativen sozialen Konsequenzen führen.

Nützliche Hilfsmittel

Die AMD ist eine fortschreitende Augenerkrankung und aufgrund der Unterscheidung in die trockene und die feuchte Form genau genommen auch keine präzise Diagnose. Außerdem sind die Verläufe von Person zu Person auch beim Vorliegen der gleichen Form unterschiedlich. Deshalb darf sich die Empfehlung sehbehinderten- bzw. blindenspezifischer Hilfsmittel und Arbeitstechniken nicht am Krankheitsbegriff „AMD“ orientieren. Vielmehr müssen Hilfsmittel und Arbeitstechniken dem aktuellen Sehvermögen - vor Allem Sehschärfe und Gesichtsfeld - sowie den individuellen Anforderungen am Arbeitsplatz angepasst sein. Dies bedeutet, dass Sehhilfenanpassungen und Hilfsmittelberatungen nach einer Veränderung des Sehstatus oder des Tätigkeitsprofils wiederholt werden sollten. Die folgenden Aussagen sind deshalb nur als allgemeine Leitsätze zu verstehen und ersetzen in keinem Fall eine individuelle Lowvision- oder EDV-Beratung: Von Bedeutung sind Hilfsmittel zur Kompensation der schwindenden bzw. fehlenden Lesefähigkeit:

• Handlupen ermöglichen das mobile Lesen, beispielsweise von Etiketten, Raumnummern und Beschriftungen technischer Geräte,
• Aufsetzlupen unterstützen - evtl. in Kombination mit einer Lese- oder Lupenbrille - das Lesen von Dokumenten am Schreibtisch. Dabei wird durch den Einsatz der Lupenbrille der Sehabstand drastisch verkürzt, das Lesegut also nahe am Auge gehalten. Konzepthalter, die auch als Lesepult eingesetzt werden können, beugen in dieser Situation Haltungsschäden vor,
• Standlupen, deren Vergrößerungseinheit über das zu betrachtende Objekt geschwenkt wird, ermöglichen das Ausführen handwerklicher Tätigkeiten unter der Lupenlinse,
• Bildschirmlesegeräte und elektronische Kameralesesysteme kommen bei hohem Vergrößerungsbedarf zum Einsatz,
• Für handschriftliche Notizen empfehlen sich dicke Stifte (Gel- und Filzschreiber) sowie dick liniertes Schreibpapier, evtl. in Kombination mit einer Schreibschablone.
• Textvorlesesysteme auf der Basis eines Flachbettscanners, einer Kamera oder eines Smartphones bzw. Tablet-PCs setzen den Text einer gedruckten Papiervorlage in Sprache um, sobald das Lesen von Dokumenten mit den Augen nicht mehr möglich ist,
• Solange an einem Bildschirmarbeitsplatz noch visuell gearbeitet werden kann, sollte der - evtl. in Display-Technologie, Größe, Seitenverhältnis und Entspiegelung an die individuelle Sehfähigkeit angepasste - Monitor unbedingt auf einem Schwenkarm montiert sein, um den Sehabstand unter Beibehaltung einer ergonomischen Körperhaltung verringern zu können. Größen-, Farb- und Kontrasteinstellungen unterstützen das Lesen von Texten und Erkennen von Grafiken. Reichen diese Maßnahmen nicht mehr aus, kann eine Vergrößerungssoftware mit ihren Funktionen der Fokusverstärkung, Kantenglättung und evtl. einer integrierten Sprachausgabe die Bildschirmarbeit effektivieren. Eine dimmbare, blendfreie Ausleuchtung des Schreibtisches (etwa mit einer Tischleuchte), aber auch die Optimierung der Lichtsituation im gesamten Raum ist wichtig.
• Bei hochgradiger Sehbehinderung kann der Umstieg von mausorientierten zu tastaturorientierten Arbeitstechniken angezeigt sein. Ist Bildschirmarbeit nicht mehr möglich, übernimmt die Sprachausgabe eines Screenreaders das Lesen.

Behandlung

Nur die feuchte Form der AMD lässt sich therapieren. Dabei werden nach genau festgelegten Behandlungsplänen Medikamente in den Augapfel gespritzt, die die krankhafte Gefäßneubildung verhindern.

Zahlen und Fakten

Die AMD ist die häufigste Ursache für massiven Sehverlust in den Industrieländern. In Deutschland gibt es zwischen 3,5 und 4,5 Mio. Betroffene mit steigender Tendenz aufgrund der immer höheren durchschnittlichen Lebenserwartung. Die Wahrscheinlichkeit, an AMD zu erkranken, wächst mit dem Alter an: 75Jährige tragen ein 30-prozentiges Erkrankungsrisiko und 8 % aller Personen dieses Alters haben eine massive Sehbeeinträchtigung durch AMD erfahren. Jedes Jahr erkranken in Deutschland etwa 50 000 Menschen neu an feuchter AMD.

Weiterführende Informationen

Augenheilkundliches Hintergrundwissen

• Netzhaut des Auges (Retina): Aufbau und Funktion - eine Webseite des Ratgebers „Brille und Sehen“

Selbsthilfeorganisationen

• Das AMD-Netz ist ein gemeinnütziger Verein mit dem Ziel, die Lebensqualität von Menschen mit einer altersabhängigen Makula-Degeneration zu verbessern.
• Die AMD Alliance International ist eine internationale Organisation speziell für die Altersabhängige Makula-Degeneration.
• PRO RETINA Deutschland e. V. ist eine Selbsthilfevereinigung von Menschen mit verschiedensten Formen von Netzhauterkrankungen.

Filme und Simulationen

• So sehe ich - mit Altersabhängiger Makula-Degeneration - ein Video der „Woche des Sehens“
• Sehbehinderungssimulator für Makuladegeneration in Zusammenarbeit von PRO RETINA Deutschland e.V. und dem Interessenverband der Betriebskrankenkassen

Broschüren

• Jetzt erst recht! - leben mit der chronischen AMD - eine Broschüre der PRO RETINA Deutschland e. V.
• Altersabhängige Makula-Degeneration - Informationen für patienten - eine Broschüre von Blickpunkt Auge - Rat und Hilfe bei Sehverlust, dem Patientenservice des Deutschen Blinden- und Sehbehindertenverbands